以下のフォームに必要事項をご入力のうえ、一番下の「送信」ボタンを押してください。
2～3営業日以内に、ご入力いただいたメールアドレスもしくは電話番号にご連絡をさせていただきます。

＜注意事項＞
※フォームの送信後、ご入力いただいたメールアドレス宛てに確認用の自動返信メールが届きます。
メールが到着しない場合、当院からのメールが迷惑メールに振り分けられている可能性がありますので、その際は迷惑メールフォルダの確認をお願いいたします。

※受信ドメインを指定されている場合は、事前に必ず（ajiyoshi.seitai@gmail.com）からのメールを受信できるように設定してください。

※万が一、3営業日後も当院からの連絡がない場合、メールの不着が考えられますので、お手数ですが0568-27-6076までお電話ください。